Introducción
Estimados lectores y lectoras:
El término estudio clínico proviene del ámbito científico, pero se emplea también a menudo fuera de la investigación científica. Es frecuente que productos como cremas, complementos alimentarios o cosméticos se anuncien con el término “clínicamente testado”, sin que quede muy claro en el producto o la publicidad qué quiere decir exactamente eso de clínicamente. También las pruebas llevadas a cabo varían y para un lego es difícil entender cómo pretende el fabricante del producto haber demostrado su eficacia. En la mayoría de los casos, vaya por delante, “clínicamente testado” quiere decir simplemente que el producto no es dañino. Es cierto que si nos fijamos en lo que se ha llegado a utilizar a lo largo de la historia para combatir, por ejemplo, la alopecia (ver el artículo Mitos sobrela alopecia), se puede llegar a pensar que no dañino es una verdadera ventaja comparativa, pero eso no quiere decir tampoco que el producto tenga un efecto positivo.
Además, mi percepción personal es que la expresión “clínicamente testado” se utiliza con especial frecuencia para anunciar productos para el cabello. La propiedad “clínicamente testado” tendría que sugerir entonces que los productos tienen un efecto positivo sobre la densidad o la textura del cabello, o que previenen la caída del mismo. No obstante, este tipo de promesas deberían tratarse con cautela, puesto que las pruebas clínicas muchas veces no demuestran lo que la publicidad sugiere. Por esta razón, quiero aprovechar esta oportunidad para explicarles en este artículo qué son realmente los estudios clínicos y cuáles son las características que los diferencian del tipo de estudio que se denomina “clínico” con fines publicitarios. De esta forma podrán tener una percepción más acertada de qué mensajes publicitarios merecen más confianza y cuales deberían contemplar con escepticismo.
Así pues, les deseo una lectura entretenida.
Atentamente,
Angela Lehmann
¿Qué son los estudios clínicos y qué características los distinguen de otras formas de investigación?
Un estudio clínico es una forma específica de recopilar datos, o simplemente una investigación sobre un nuevo tratamiento, un medicamento o un aparato médico. En general, estos estudios se dividen en diferentes tipos en función de diferentes aspectos. Hay varios aspectos del diseño del estudio que influyen en el valor informativo del mismo. Por ejemplo:
¿Se trata de un estudio controlado por placebo? Es decir, ¿hubo un grupo de control que recibió un tratamiento o medicamento sin efecto alguno, y se compararon los resultados de este grupo con los de aquellos que recibieron el tratamiento o medicamento verdadero?
¿Se trata de un estudio randomizado? Es decir, ¿se determina aleatoriamente quién está en qué grupo o la distribución en grupo de control y grupo experimental se realiza mediante criterios previamente establecidos?
¿Es el estudio ciego o doble ciego, o es abierto? Un estudio abierto es aquel en el que tanto los investigadores como los participantes del mismo saben si están en el grupo experimental o en el de control. En un estudio ciego, son los participantes quienes lo ignoran, y en un estudio doble ciego tampoco los investigadores saben si el participante cuyos datos se están valorando estaba en el grupo experimental o en el grupo de control.
En algunos casos se pueden discernir otros aspectos del diseño del estudio, pero los tres anteriormente explicados son los más importantes.
© NIAID | Teilnehmer einer medizinischen Studie wird ein Wirkstoff in den Arm injiziert.
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Adicionalmente, los estudios clínicos pueden clasificarse según su fase. Las fases comprenden una parte preclínica y una parte clínica. La parte preclínica del estudio sirve para una investigación básica de los efectos presumibles del nuevo medicamento o para comparar diferentes sustancias activas candidatas. En esta fase desempeñan un papel importante los sistemas de modelos, que tienen valor informativo diferente de los experimentos preclínicos. Aquí se puede distinguir entre experimentos in-vitro e in-vivo. En los experimentos in-vitro, se produce la sustancia activa a partir de bacterias o se observa su efecto en el metabolismo de las levaduras. Una característica común de todos los experimentos in-vitro es que se realizan en un tubo de ensayo (latín: in vitro). En cambio, en los experimentos in-vivo, la nueva sustancia activa se prueba en seres vivos para conocer sus efectos en organismos más complejos. En ambos casos hay que tener en cuenta que los resultados de pruebas in-vitro e in-vivo son entre poco y nada extrapolables al ser humano. En esta fase preclínica se lleva a cabo, como hemos dicho antes, investigación básica.
Si todos estos experimentos resultan prometedores, entonces el tratamiento o el medicamento se puede autorizar para un examen clínico. Éste se compone de cuatro fases, aunque algunas fuentes mencionan también una fase 0, a cuya descripción renunciaremos aquí. En la fase I se administra el medicamento a adultos, generalmente jóvenes, sanos y de sexo masculino. La razón es que lo primero que se comprueba es la inocuidad del medicamento. Si se probara el medicamento en mujeres, se correría el riesgo de dañar sus óvulos, mientras que en hombres las células reproductivas se renuevan constantemente. Además, los participantes en esta fase suelen tener que estar sanos, ya que de otra manera es imposible sacar conclusiones acerca de si un efecto observado se debe a la enfermedad o al medicamento. En la fase I se averigua también la permanencia del medicamento en el cuerpo, cómo se metaboliza y si presenta efectos secundarios. Solo después, en los estudios de fase II se prueba el medicamento en personas que sufran la enfermedad que se pretende curar. Con esto se comprueba si la idea terapéutica teórica, establecida a partir de los datos preclínicos, es correcta o no (fase IIa). Además de detectar efectos secundarios, se intenta encontrar la posología óptima (fase IIb). En los llamados estudios de fase III se busca demostrar que el medicamento es eficaz en una alta proporción de personas enfermas. Si se demuestra una eficacia significativa del medicamento (fase IIIa), se solicita la autorización de comercialización para el preparado, lo que se corresponde con la fase IIIb. En la última fase IV se estudian efectos concomitantes con otros preparados y se comprueba si su uso presenta efectos secundarios muy infrecuentes (menos de 1 por cada 10.000).
El procedimiento descrito se somete además a un control estricto de todos los resultados por parte de autoridades independientes. Llevar a cabo estos estudios clínicos conlleva un gasto de varios millones de dólares, así como años de desarrollo e investigación. La autorización de los preparados y el control de los estudios los realiza la Food and Drug Administration en EE.UU, la Comisión Europea y los Estados miembro en la UE y Swissmedic en Suiza, con sede en Berna.
¿Qué criterios sirven para evaluar la calidad de los estudios clínicos?
Acontinuación estudiaremos algunos factores que nos permiten juzgar la calidad y seriedad de los estudios clínicos. En principio, lo único que se necesita para comprobarla es tener acceso a Internet.
¿Se ha publicado el estudio? En caso afirmativo, ¿dónde?
La expresión “clínicamente testado” y sus derivados son expresiones publicitarias no reguladas, que no suponen ninguna garantía de calidad. Alguien que anuncie un producto clínicamente testado indicará de alguna forma el resultado de las pruebas. Por ejemplo, en los anuncios televisivos de cremas anti edad se menciona a menudo que una gran parte de las usuarias está muy satisfecha. Algunos fabricantes de productos capilares van más allá y en sus anuncios televisivos mencionan estudios clínicos. Aquí, una prueba de calidad es que el estudio se haya publicado en una revista científica. Esto se puede comprobar buscando el título del estudio en bases de datos científicas. Si se encuentran datos acerca de la revista que lo ha publicado, del número en que se publicó y el año de publicación, se puede partir de la premisa de que se trata de un estudio científicamente publicado. En cambio, todo fabricante puede decir en internet o en la radio que su producto ha sido clínicamente testado; si no existen datos accesibles acerca de esta publicación, no pasa de ser una afirmación sin más consecuencias.
¿Cómo se obtienen los resultados del estudio?
Este es un campo muy amplio en el que hay que contemplar muchos factores. Por ejemplo, es importante saber si el estudio se llevó a cabo con pruebas en humanos o si se trata de un estudio in-vitro como los que mencionábamos antes. Esta diferencia es tanto más importante cuanto que existen estudios in-vitro que analizan el crecimiento capilar en biopsias de cuero cabelludo. Es posible que el cabello siga creciendo cuando se sumerge un trozo de cuero cabelludo con folículos pilosos en una solución nutritiva adecuada y se pueda medir el crecimiento capilar; no obstante, este programación experimental es muy artificial y no tiene mucho que ver con el crecimiento natural como parte de un organismo. Con este tipo de experimento es posible conseguir resultados que atribuyen un efecto al producto que no se manifiesta en un ser humano “completo”.
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Las cosas son algo distintas cuando se trata de un estudio en seres humanos. El primer factor importante es cómo se reclutó a los participantes. ¿Se escogieron aleatoriamente y se les distribuyó en un grupo experimental y de control o más bien tienen alguna afección que quisieran curar participando en el estudio? Aquí la motivación de los participantes tiene un papel ineludible. También se tendría que reparar en si los participantes se distribuyen en una horquilla etaria especialmente amplia. Si es el caso, los participantes pueden sufrir de otras afecciones que podrían influir en las pruebas. ¿Se indican estas afecciones o se renuncia a mencionarlas?
También tiene que tenerse en cuenta el número de participantes en el estudio. Los estudios científicos suelen ser muy costosos, así que no pueden ser muchísimos. No obstante, tampoco su número puede ser excesivamente pequeño, ya que de otra forma el estudio perdería su valor informativo. El caso ideal es el siguiente: los investigadores deben haber calculado cuántas personas son necesarias para poder demostrar el efecto del fármaco.
Uno de los puntos más importantes se refiere a la propia ejecución del experimento, a la objetividad o subjetividad del diseño del estudio. En estudios para productos cosméticos se suele pedir a los participantes que respondan a cuestionarios de autoevaluación. Para la mayor parte de las personas puede ser difícil evaluar de manera científica los aspectos sobre los que se les cuestiona. Por ejemplo, se pregunta a los participantes si tienen la impresión de tener más o menos arrugas tras la aplicación de una crema. Su respuesta carece de un valor informativo en términos científicos. Especialmente si los participantes tenían muchas arrugas al principio del estudio, y quizás esto les hacía sufrir, la imagen que proyecta una autoevaluación semejante estará distorsionada hasta el punto de que no se pueda deducir información relevante de ellos. Para paliar esta situación se pregunta a los médicos que siguen los experimentos por su opinión médica, que debería estar menos distorsionada. No obstante, tampoco sirve como resultado objetivo.
¿Se mencionan efectos secundarios, o se da información acerca de la forma de uso?
Todo análisis que tenga pretensiones científicas debe informar consecuentemente acerca de efectos secundarios inesperados que se hayan manifestado en los participantes durante las pruebas. En el mejor de los casos, puede no haber habido efectos secundarios. Pero incluso esto debería consignarse de alguna manera. De esta forma el lector podrá concluir que al menos no hay efectos negativos conocidos asociados con el uso del producto. Esto significa que su uso no es perjudicial, lo que tampoco da ninguna información acerca del efecto, puesto que la efectividad o inefectividad de un tratamiento médico no está necesariamente relacionado con sus efectos secundarios.
Además, el lector de un estudio debería comprobar si la utilización, tal y como se llevó a cabo durante el estudio, es viable o no. Esto supone, por una parte, que las condiciones del experimento se correspondan con circunstancias tan “fisiológicas” como sea posible. Este criterio por ejemplo no se cumple si la sustancia activa de un suplemento alimentario sólo consigue un efecto en concentraciones tan altas que se tendrían que ingerir varios kilos del preparado cada día. Otro ejemplo sería una sustancia contra la caída del cabello (alopecia) que tuviese que permanecer varias horas en contacto con el cuero cabelludo para surtir efecto, puesto que se trata de mucho más tiempo del que dura el lavado del cabello. Por otra parte, cualquier usuario potencial de este tipo de preparados tiene que plantearse si su uso es compatible con su estilo y condiciones de vida. Esto supone prever si los costes para la aplicación continua de una crema facial contra las arrugas son asumibles a largo plazo, o también, si el uso de un champú contra la caída del cabello hace necesario modificar sustancialmente los hábitos de higiene capilar que se tenían hasta el momento.
¿Se extraen a veces de los resultados de los estudios conclusiones generalizadas erróneas?
Amenudo sucede, y no solo en los “estudios clínicos”, que los autores de publicaciones científicas derivan generalizaciones erróneas a partir de los resultados. No se acusa aquí a nadie de hacer esto con malas intenciones. A veces el haber dedicado muchos años a estudiar un ámbito de investigación de forma muy intensiva es suficiente para perder la perspectiva en cuanto a la causalidad razonable. Un ejemplo:
El fabricante de productos (medicamentos, lociones, champús o aparatos) destinados a combatir la alopecia prueba su producto y en las mediciones se da cuenta de que la velocidad del crecimiento del cabello aumenta cuando se ingiere el preparado. En consecuencia, se sugiere al comprador potencial mediante el mensaje publicitario que el preparado clínicamente testado estimula el crecimiento del cabello. Es cierto que el tratamiento tiene el efecto de que el pelo existente crezca. Lo que el anuncio calla, no obstante, es que eso solo es válido para los folículos pilosos sanos. Los folículos deteriorados no pueden ser “revividos”. Esto es posible saberlo cuando se lee la publicación correspondiente al estudio.
¿Falta claridad en cuanto al método seguido o la financiación de los datos publicados?
Un último punto muy esclarecedor en cuanto a la seriedad de un artículo publicado se refiere a amañamientos metodológicos o financieros. No obstante, para poder identificarlos o demostrarlos es necesario llevar a cabo investigaciones más profundas.
A nivel metodológico la cosa se complica cuando es el propio investigador quien ha desarrollado el método de investigación. Puede no parecer un problema a primera vista, pero a menudo sucede que en las publicaciones científicas no se indican todos los detalles de un experimento. No obstante, se aspira un nivel de detalle que permita a cada lector con acceso al instrumental o los productos químicos necesarios llevar a cabo los experimentos por sí mismo. Muchas veces, en lugar de una descripción metodológica tan detallada, lo que se encuentra es una referencia a publicaciones anteriores: “El proceso del experimento se describió con exactitud anteriormente (FUENTE)”. Si el lector se remite a esta nueva fuente, puede constatar que tanto la metodología de experimentación como los resultados provienen de la misma persona. Se puede examinar la cuestión caso por caso, pero claramente es algo que puede influir el valor informativo de los datos. Esto es válido incluso sin atribuir mala fe a los investigadores.
Algo que también puede arrojar dudas acerca de un estudio es la lectura de los conflictos de interés (Conflict of Interest). Se trata de una sección específica de las publicaciones científicas en las que los investigadores deben declarar si tienen algún interés económico o profesional que pueda haber menoscabado la elaboración de la publicación, o si hay intereses de terceros que se verían afectados por la publicación de los datos. Si es este el caso, los autores del estudio deben declararlo en la sección de conflictos de interés. En esta sección se encuentran a veces cosas explosivas. Por ejemplo, cuando se explica que el estudio ha sido financiado por una empresa y que los investigadores han recibido ayuda financiera por parte de la misma empresa. La cosa todavía se complica más cuando la dicha empresa resulta ser también el fabricante del medicamento o el aparato médico cuya eficacia se está comprobando. Este tipo de combinaciones no son nada infrecuentes y en muchos casos tampoco son problemáticas, puesto que es comprensible que muchos fabricantes del mundo estén interesados en demostrar científicamente la eficacia de sus productos. También hay que decir que este tipo de combinaciones entre investigadores y empresas no son ilegales. En todo caso son dudosas desde el punto de vista ético. Esto no debería impedir que un lector atento pueda tener en cuenta este tipo de relaciones comerciales a la hora de juzgar si un producto le sigue pareciendo “clínicamente testado”.
¿Sigue albergando dudas acerca de la seriedad de una publicación?
Cuando una publicación cumple las exigencias de calidad mencionadas anteriormente en este artículo puede estar usted seguro de que se trata de una publicación seria. No obstante, si aún duda acerca de cómo se han generado los datos, aquí tiene un último consejo:
Además de las empresas que pueden financiar estudios científicos, en casi todos los países del mundo que tienen actividad científica existe un organismo de control competente para la asignación de fondos de investigación. Cuando se realiza una solicitud, muchas de estas instituciones exigen que se desarrolle lo que se llama gestión de datos. Esto tiene como objetivo permitir el acceso a los datos primarios originales de los experimentos a tantos investigadores como sea posible para que éstos puedan ser comprobados y validados. Pregunte si pueden tener acceso a los datos originales, de esa manera podrá comprobar por sí mismo si los cálculos de los experimentos llevan a las conclusiones correctas. De no ser así tiene usted la posibilidad de preguntar al propio investigador, ya que en todas las publicaciones figura una dirección de contacto del investigador que publica el artículo. Muchas veces merece la pena preguntar y echar un vistazo adicional.